张朝云教授深度剖析肢端肥大症的诊疗现状

白癜风诚信医疗 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyw/180514/6239053.html

以下内容仅限医疗卫生专业人士学术交流使用，如为非医疗卫生专业人士请主动退出浏览与阅读，否则由此产生的相关风险与后果应自行承担。

肢端肥大症（简称“肢大”）及相关并发症严重影响患者健康、生活质量和寿命，肢大常因起病隐匿、进展缓慢等原因导致延误诊断，显著增加了肢大患者并发症发生率和治疗难度1，深度了解肢大的流行病学、诊疗现状等对改善肢大的管理具有重要意义。因此，我们特别邀请到了医院的张朝云教授，就全球及我国肢大的诊疗现状进行深度剖析。

专家简介

张朝云

医学博士，主任医师，博士生导师

医院内分泌科副主任

年毕业于原上海医科大学，年获内分泌专业博士学位

年至年于美国哈佛医学院Joslin糖尿病研究所做博士后

中华医学会糖尿病学分会青年委员

中华医学会糖尿病分会微血管并发症学组副组长

中国微循环学会糖尿病与微循环委员会肾病学组副组长

中国神经科学学会神经内稳态和内分泌分会委员

中国垂体瘤协作组委员

上海市医学会糖尿病学分会微血管并发症学组副组长

中华糖尿病杂志通讯编委

先后承担国家自然科学委项目、上海市浦江人才计划、上海市卫生局 青年人才计划、上海市医苑新星杰出青年医师

以通讯和 作者发表英文论文30余篇，包括KidneyInternational、FASEBJ、JCEM及EJE等。长期从事内分泌代谢疾病的临床诊治和研究，尤其是鞍区疾病、糖尿病肾病等

医脉通：张教授好，请您谈谈近年来肢大的流行病学情况

张朝云教授：肢大属于罕见病，迄今为止，国外一些研究评估了肢大的流行病学。汇总现有的研究显示，全球肢大年发病率为2.8～10/万1。如果以患病率来评估，肢大的患病率为38-75/百万。可惜的是，这些数据均来自欧美国家，目前尚缺乏我们中国自己的相关数据。

生化未达标的肢大患者死亡率显著增加，是正常人群的2-3倍。而经过手术、药物或者放疗等手段治疗后生化达标的患者，其死亡率显著降低，与正常人群无差异，这也是为什么临床实践中需要重视对肢大患者的长期生化达标。有趣的是，一项荟萃研究发现，发表于年之前的研究中，肢大患者的死亡率比普通人群升高（SMR：1.76,CI:1.52-2.4,p0.），而年之后发表的研究中其死亡率与普通人群相仿（SMR：1.35，CI：0.99-1.85），提示随着诊疗手段的提高与进步，生化达标的比例增加。然而，在年之后发表的研究中，按照生化是否达标分组，可以看到未达标组的死亡率依然是升高的（SMR：1.96，CI：1.25-3.05）。

图1.对年之前和年之后发表的研究进行亚组分析结果

全球肢大患者的中位诊断年龄为40~50岁，由于发病隐匿，患者不易早期察觉，导致早期诊断困难，并且由于肢大的临床表现多样，患者因首发症状就诊的科室往往不是内分泌科与神经外科。研究发现，肢大的诊断往往平均延误7～10年1。医院的研究发现，肢大的诊断平均延误5-10年，与国外数据相仿。因此，提高各专业医生对该病的认识与识别、加强科普宣传提高患者对该病的认知，对于提高早期诊断至关重要！

医脉通：相比于普通人群，肢大患者死亡风险显著增加，那么，您认为影响肢大患者死亡风险的因素有哪些？

张朝云教授：迄今为止，多项临床探讨了肢大患者的死亡率问题。毋庸置疑的是，生化没有达标的肢大患者死亡率显著升高2-3倍。既往的研究发现，肢大患者的主 因是心血管疾病、脑血管疾病以及呼吸系统疾病，然而近年来，随着肢大患者生化缓解的比例提高，其死因从上述疾病逐渐转为以恶性肿瘤为主，与普通人群类似3。

与肢大患者死亡相关的风险因素包括：生长激素与IGF-1未达标、合并高血压与糖尿病、延迟诊断的时间、男性、接受放射治疗、中枢性肾上腺轴功能低下以及每日 可的松替代剂量超过25mg等。其中，高血压与糖尿病都是肢大患者常见的合并症，均能增加肢大患者的死亡风险2.5倍左右，因此必须积极控制这些合并症；另外，由于肿瘤体积过大压迫正常垂体或者手术、放疗对正常垂体的破坏，肢大患者合并肾上腺轴功能不全的比例大概在10-30%，不及时替代或者长期替代过量（通常在非应激状态下， 可的松的替代剂量为12.5-25mg，但是很多患者的替代剂量超过25mg）都会增加死亡风险，需要强调在内分泌医生指导下进行合理的替代治疗。

医脉通：请问肢大患者的整体生化控制情况如何？请问达到生化控制对患者预期寿命有哪些影响？

张朝云教授：近期发表的研究与较早的研究相比，肢大的总体生化控制情况有所提高。所有患者（包括接受治疗与未接受治疗）随访1年、5年和10年的生化控制率分别为53%、69%和78%；随着时间的推移，确诊肢大患者中达到生化控制的比例不断增加，每年增加1.23%（图2）3。值得一提的是，生化控制率的提高与生长抑素类似物这类药物在临床上的应用有关，特别是在我国，随着这类药物进入医保，其临床使用更广泛，对于提高手术未全切的患者或者放疗后过渡期间的缓解至关重要，而达到生化控制的肢大患者的预期寿命与一般人群相似2。

图2.肢端肥大症患者在1年、5年和10年的随访中实现生化控制的比例（其中，10年随访数据有显著差异[p0.]，每年增长1.23%）

医脉通：请问肢大患者接受不同类型治疗方案的患者比例有多少？不同治疗选择的适用人群有哪些？

张朝云教授：手术是目前肢大患者的 治疗，而药物在部分患者可以作为 治疗，多数应用于术后未缓解或者放疗后的过渡治疗，而放疗主要用于术后肿瘤组织有残留或者不能耐受药物的患者。研究中发现，分别有82%、39%、10%的患者接受了垂体手术、药物治疗和放疗2，由此可以看出，手术和药物治疗是肢大的主要治疗手段；此外，33%的患者接受了两种疗法，5%的患者接受了三种疗法2。接受两种甚至三种治疗的患者往往是侵袭性大腺瘤或者对药物不敏感。

肢大治疗方法包括手术治疗、药物治疗和放射治疗。选择治疗方案的时候，必须结合患者的肿瘤大小、药物敏感性、合并症、经济状况等因素综合判断。

手术切除腺瘤是垂体生长激素（GH）腺瘤患者的 治疗方法，手术可达到消除或缩小腺瘤、降低GH和IGF-1水平的治疗目标，通常术后1周GH下降甚至恢复正常，同时糖代谢水平、心脏结构和功能、呼吸系统症状和软组织肿胀等逐渐改善；治疗肢大的药物包括生长抑素受体配体（SRLs）、多巴胺受体激动剂（DAs）和GH受体拮抗剂（GHRA）三大类，主要用于手术后未缓解患者的治疗；对于腺瘤侵犯海绵窦、预期手术无法完全切除达生化缓解且无腺瘤压迫症状的患者，不能耐受手术的患者（如因气道问题麻醉风险高、严重肢大并发症如心功能衰竭、重度高血压和未控制的糖尿病等患者），拒绝手术的患者，也可 药物治疗；放射治疗通常不作为垂体GH腺瘤的 治疗，常用于术后未缓解或复发不能再次手术的患者，药物治疗效果不佳或不能耐受药物治疗的患者也可选择放射治疗3。

医脉通：请问接受不同治疗方案的生化控制情况如何呢？

张朝云教授：对于接受手术治疗的患者而言，其生化控制或者手术是否全切与肿瘤大小有关。医院，微腺瘤的全切率超过90%，大腺瘤的全切率约60%，对于未全切的患者，必须进行后续治疗。药物治疗的生化控制率在不同的文献中报导差别很大，与入选的患者、药物的剂量、药物的使用时间等有关。近期的荟萃分析发现， 代生长抑素类似物单药的生化达标率大概在50%-70%，使用过程中需要对剂量、给药间隔进行优化调整。而如果单独生长抑素类似物不能达标，可考虑联合多巴胺激动剂或者生长激素受体拮抗剂，联合用药可进一步提高20%左右的生化达标率。肢大患者接受放疗后起效较为缓慢，中位起效时间2年左右，因此放疗后往往需要药物治疗进行过渡，生化控制率随着时间的延长而增加，5年的生化缓解率通常可以达到50%-60%。

小结

经张朝云教授的深度分析，可看出全球肢大的发病率呈上升趋势，随着诊疗手段的提高与进步、生化达标的比例增加，死亡率呈下降趋势，提示临床实践中重视肢大患者的长期生化达标具有重要意义。手术、药物治疗和放疗均是治疗肢大患者的重要手段，值得一提的是，生化控制率的提高与生长抑素类似物这类药物在临床上的应用有关，相关研究显示， 代生长抑素类似物单药治疗的生化达标率为50%-70%，联合用药可进一步提高20%左右。随着生长抑素类似物进入医保，相信将可让我国更多肢大患者实现获益。

声明：

本视频/资讯/文章是由益普生医学团队编辑/医疗卫生专业人士撰写提供，旨在用于医疗卫生专业人士间的学术交流，不支持以任何形式转发给非医疗卫生专业人士；如有违反，责任自负；转发给其他医疗卫生专业人士时，也请自觉保护知识产权。

本视频/资讯/文章的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。内容中出现任何药品并非为广告推广目的，医疗卫生专业人士如进行处方，请严格遵照该药品在中国批准使用的说明书。益普生不承担任何相关责任。

审批号：SOM-CN-160

有效期：

参考文献：

1.中国垂体腺瘤协作组.中国肢端肥大症诊治共识（版）[J].中华医学杂志,,(27):-.

2.BolfiF,etal.EurJEndocrinol.Jul;(1):59-71.

3.ArnardóttirS,etal.EurJEndocrinol.Feb1;(3):-.

4.中华医学会内分泌学分会.肢端肥大症诊治中国专家共识(版)[J].中华内分泌代谢杂志,,36(09):-.