感控专家聊评审丨第21期医院感染漏报率的

作者：朱玉婷（华东医院）

审核：江云兰（安徽医科大学医院）

为了让大家更好的理解和落实新版评审各项条款，SIFIC感染官微正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，将从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与 落实。新版《医院评审标准（年版）》突出四个特点：即更加注重过程管理、风险管控、日常数据监控，以及院科两级质控内涵提升。

评审标准第二部分《医院感染管理医疗质量十三项控制指标》中（三）医院感染漏报率；医院感染漏报率？如何开展漏报率调查工作？如何减少漏报错报？

本期专栏我们邀请了华东医院流行病与统计学专家朱玉婷老师（SIFIC版主朱迪）从专医院感染漏报率的几个问题。

医院医院感染监测工作中不可缺少的部分，医院综合医疗质量的重要指标之一，但在实际临床工作中，医院感染监测涉及项目繁多、复杂，医院感染诊断标准掌握的程度不一医院感染病例漏报现象时有发生。据相关文献报道，医院感染漏报率在5%-15%之间。卫生部《医院管理评价指南（版）》医院医院感染漏报率≤10％。医院感染漏报率，我们先从漏报率的相关概念谈起。

漏报率的相关概念

漏报率：医院感染病例漏报率是指应医院感医院感染例次数的比例。

应医院感染病例包括：医院感染的诊断但未报告的病例、通过专业医院感染诊断但临床医师未予以诊断的病例。

医院感染例次数指的是：医院感染的例次数。

医院感染例次漏报率=医院感染例次数/同期医院感染例次数×%。

漏报率调查方法

此方法基于人力开展的定期抽样调查方法，这是一种在无院感信息系统支持下对全院各病房都开展的漏报调查。由临床医生自主上报院感病例，根据随机的原则确定抽查病历，开展漏报调查的样本应不少于年监测人数的10%。并根据工作量的大小确定调查进度。调查月份确定后，对该月的全部出院病历开展调查。医院感染诊断标准为依据，仔细检查每份病历是否发生感染，医院感染的病例进行登记，医院感染的病例数，然后与该月上报的病例进行核对，凡在该月上报的资料中没有的病例，即为漏报病例。此调查方法工作量大，调查过程中对院感诊断的确定需要与临床进行核对。

医院感染信息系统开展的定期调查。医院感染医院感染信息系统中的检验信息系统其中包括血常规监测、尿常规监测、便常规、脑脊液监测、微生物模块。微生物模块中又包括培养送检、培养阳性、涂片送检及多耐药菌的监测模块等。在查询模块中设有所有检验报告模块可以查询患者相关的所有报告，根据以上模块监测高危因素及异常数值，提供给临床医生预警信息，由临医院感染，患者出医院感染患者做出正确的判断，医院感染漏报。此调查方法效率高、漏报率低，医院都采用此类调查方法。

如何减少漏报、错报？

现实工作中由于各方面的原因，导致医务人员诊断标准掌握不准、病原学诊断延时、管理缺乏力度等原因，造成临床医务人员依从性差、出现多报、少报、误报的现象。无论采用回顾性还是前瞻性的方法进行漏报率核查。若医疗机构现有监测体系存在较大漏洞，则会出现计算得到的漏报率很低但现场核查发现漏报率很高的情况。如何提高病例监测方法的“敏感性“，促使漏报率的计算与真实情况相近的前提是医疗机构在全院医院感染散发病例监测的工作机制，掌握漏报率的计算细则则有利于完善漏报率监测机制。

分子：确定时段全院住院患者中同期临床医师应报告但未报告医院感染的例次数。

分母：确定时段全院住院患者中同期通医院感染例次数与临医院感染例次数，医院感染例次既被专业监测发现又被临床医师主动报告，计为1。

除手术部位感染外，医院医院感染例次数归医院感染例次的“医院感染日期时间”为准。

手术部位感染等患医院感染例次不纳入本指标计算公式的分子统计范围。

医院感染病例的报告截医院感染所对应住院过程的“出院日期时间”，N个医院感染例次的报告时间晚于患者“出院日期时间”的属于漏报，计为N。

统计时段内同一位住院患者既被专业监测又被临床医师主动报告，计为1。同一位住院患者有多医院感染，计为1。统计时段内同一位住院患者有N医院感染，有M例次临床医师未予报告属于漏报，记为M。

可能会出现确定医院感染漏报病例数之和大于全院漏报病例数的情况，这是因为在实际工作中存在住院患者转病区的现象，医院感染病例漏报统计规则，如一医院感染后转入其他病区，医院感染时所住病区及之后转入病区的临床医师未主动报告或确认，则按病区统计时各病区的分子均计1（有N个病区的临床医师未报告、确认就计N，直到有转入病区的临床医师主动报告、确认，或者患者出院），而按医疗机构统计时，同一个感染病例只计为1。

统计时段内同一位住院患者有两个感染例次，如感染日期时间分别为：-02-15和-03-10，-02-15的感染例次临床医师已经确认，-03-10的感染例次临床医师未确认，则统计时段为-02-01到-02-28时，医院感染漏报例次数计为0。统计时段为-03-01到-03-31时计为1。

除手术部位感染外，医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”计为住院患者的“出院日期时间”。

统计医院感染例次归属病区时应根据医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1医院感染应归属D1病区。对于住院患者甲从D1病区转到D2医院感染，若要将责任病区归为D1病区，医院感染例次的“医院感染日期时间”变更为其从D1病区转出前的日期时间。

入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者。

在医疗机构内获得感染而出院后发病的住院患者。

慢性感染急性发作的住院患者。

新生儿经胎盘获得并在出生后48小时内发病的感染，如单纯疱疹病*、弓形虫、水痘病*和巨细胞病*感染的新生儿住院患者。

在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者。

由损伤引起的炎症反应或由非生物因子。如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者。

总结

目前，在医院感染信息化的背景下，感控专职人员日常监测、沟通的前提下，强化各级组织职能、全面及重点反馈、培训及将指标与科室绩效挂钩等综合措施的作用下，医院感染病例漏报率控制在10%以内。医院医院感染监测的其他指标一样，是动态的，而不是一成不变的。医院或科室近几年的数据变化，得出一个中位数或平均值，可能更具有实际意义，医院评审PDCA的管理要求。

参考文献

《医院评审标准（年版）

国家卫生计生委办公厅《关于印发医院医疗服务能力指南（年版）》的通知（国卫办医函〔〕号）

《医院评审细则（年版）》《WS-医院感染监测规范》

《WS/T—医院感染预防与控制评价规范》

《医院感染管理质量控制指标（年版）》

付强、刘运喜.《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（版）》[M]人民卫生出版社，-

林金兰,王娟，王梅青.应用医院感染病例漏报率[J],中国卫生产业,（12）:-.